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青海省海東市牢牢守住醫保基金“錢袋子”

管好醫保基金，守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，事關群眾切身利益。自主題教育開展以來，海東市醫療保障局把以學促干貫穿始終，精準對接人民群眾新需求新期盼，從群眾最關心最直接最現實的利益問題入手，著力辦好群眾關心的“關鍵小事”，為海東百姓提供更加優質便捷的醫保服務。

“打造便民15分鐘醫保服務圈，讓群眾就近辦理醫保業務。”“全面升級醫療保障信息服務平臺，醫保結算進入‘秒結’時代。”隨著海東市智慧醫保視頻監管人證核驗系統上線，參保市民能夠在看病過程中體驗到便捷、高效的醫保服務。

據了解，市醫保局利用省級下達能力建設資金建設海東市智慧醫保視頻監管人證核驗系統。該系統在參保人購藥或就診結算時，在不影響正常結算的情況下由后臺無感觸發人證客戶端核驗，將智能監控由事后審核向事前提醒、事中控制延伸，實現事前、事中、事后全流程覆蓋，避免了基金監管人手不夠、效率不高、精確度不夠等部分問題，極大地提高了基金監管質量和效能。截至目前，完成全市兩區四縣450家定點醫藥機構布放工作，其中定點零售藥店363家，定點醫療機構達87家。

為切實惠及市民，市醫保局加快推進信息化和標準化建設，穩步推進DIP支付方式改革工作。2023年收集全市結算清單樣本數據，完成123家醫療機構的付費工作，DIP付費醫療機構占比達到79.87%；共結算116340人次，試點醫療機構入組例數為123649例，出院病種覆蓋率為94.09%；基金支付27321.43萬元，同期所有醫療機構出院患者醫保基金數為30991.42萬元，醫保基金覆蓋比例為88.16%。醫療機構收治患者治療難度明顯提高，收治重癥患者比例上升，患者負擔下降。

同時，積極對接市政府12345服務熱線，將群眾常見醫保問題、熱點問題、疑難問題整理成12345醫保知識庫，將醫保服務熱線和12345熱線進行合并，為提升醫療保障咨詢服務效率，掃除群眾醫保政策盲區打下了堅實基礎。開展政策宣傳解讀行動，將推動重點人群知曉政策及落實醫保待遇作為主題教育的重要抓手，提高政策宣傳的針對性和實效性。組班子成員充分發揮員先鋒模范作用，主動下沉一線，為鄉鎮干部、鄉鎮衛生院醫務人員、村醫、駐村干部和參保群眾，面對面講解宣傳門診共濟、異地就醫、慢性病及特慢病病種認定和門診住院報銷政策，提升政策知曉率和滿意度。

按照省市《關于醫藥領域腐敗問題集中整治工作方案》要求，緊緊圍繞集中整治內容，通過數據篩查、現場和自查自糾等方式，對全市定點醫藥機構開展全覆蓋督導。截至10月底，海東市轄區內定點醫藥機構1717家，DIP支付方式審核疑似違規數據5026例，金額69.28萬元。現場定點醫藥機構722家，處理261家，約談128家，行政1家，暫停醫保協議結算29家，發現違規醫療總費用420.86萬元。其中，通過智能監控拒付3.7萬元，其他拒付63.13萬元，追回63.12萬元；自查自糾退回2.86萬元，行政罰款27.17萬元，追回27.17萬元。

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